Montag, 18. Mai 2015

«Choosing-wisely-Listen» sind keine Bedrohung, sondern eine Hilfe

(Kommentar von Hermann Amstad zum Artikel «Wenn Ärzte zu viel wollen» in der Süddeutschen Zeitung.)

Die Roadmap «Für ein nachhaltiges Gesundheitssystem in der Schweiz» sieht als eine der zentralen Aufgaben der Fachgesellschaften die Ausarbeitung  von «Choosing-wisely-Listen» vor, also die Bezeichnung jener medizinischen Interventionen, deren Nutzlosigkeit in einem bestimmten Kontext zwar erwiesen ist, die aber dennoch immer noch durchgeführt werden. Die Ärzteschaft tut sich allerdings noch schwer mit dieser Aufgabe, nicht nur in der Schweiz, sondern auch in Deutschland (siehe Artikel in der Süddeutschen Zeitung). Man gewinnt den Eindruck, dass die Ärzte Choosing-wisely-Listen primär als Bedrohung und als Einschränkung ihrer Therapiefreiheit wahrnehmen.

Grundsätzlich hat fast jede medizinische Massnahme irgendwelche unerwünschten Nebenwirkungen. Diese sind gerechtfertigt bzw. können in Kauf genommen werden, wenn die vorgesehene Massnahme potentiell einen Nutzen bringt. Falls dem jedoch nicht so ist (z.B. bei der Antibiotikatherapie einer Erkältung oder der radiologischen Abklärung von erst seit kurzem bestehenden, unklaren Rückenbeschwerden), schadet die Intervention nur noch.

Die Botschaft an die Patientinnen und Patienten muss also lauten: Jede unnötige Behandlung kann Schaden anrichten. Bei der Vermittlung dieser Botschaft kann die Choosing-wisely-Kampagne eine wertvolle Unterstützung bieten. Dafür darf sie sich allerdings nicht nur an die Ärzteschaft richten, sondern muss – am besten in Zusammenarbeit mit Patientenorganisationen – ihre Inhalte für ein Laienpublikum verständlich aufbereiten und zugänglich machen. So verstanden und eingesetzt, sind Choosing-wisely-Listen eine wertvolle Hilfe für eine evidenzbasierte, patientengerechte Medizin.

Montag, 11. Mai 2015

EPD: E-Finance als Vorbild

Kommentar von Daniel Scheidegger zum Artikel «Ärzte und Apotheker in der Pflicht», NZZ, 18. März 2015)

Das elektronische Patientendossier (EPD) hat im Nationalrat eine wichtige Hürde genommen: Alle Leistungserbringer sollen verpflichtet sein, daran teilzunehmen. Die gleichzeitige Freiwilligkeit bei den Patientinnen und Patienten macht das Gesetz auf den ersten Blick zwar etwas zahnlos. Ob allerdings die Stimmbürgerinnen und -bürger eine andere Lösung akzeptiert hätten, ist fraglich: Die Mehrheit möchte wohl nicht, dass der Bund per Gesetz vorschreibt, wie mit unseren sehr persönlichen und schützenswerten Daten umgegangen werden soll.
Das Argument «Wer zahlt, befiehlt», gilt im Gesundheitswesen nur bedingt. Es sind zwar die Kantone, die über die Hälfte unserer Spitalrechnungen bezahlen, aber sie tun dies mit den von uns bezahlten Steuern.
Noch immer werden Labor-, Röntgen- und andere Untersuchungen unnötig wiederholt, nur weil die Untersuchungsergebnisse nicht vorhanden sind bzw. niemand davon weiss. Damit das elektronische Patientendossier in Zukunft dabei hilft, diese Situation zu verbessern, sind nun auch die Krankenversicherungen gefordert. Sie können attraktive Angebote machen, sodass eine Mehrheit der Bevölkerung das elektronische Patientendossier akzeptieren wird und wir von dessen Vorteilen schon bald im vollen Ausmass profitieren können.
Vor 10-15 Jahren war es noch für viele undenkbar, ihren Zahlungsverkehr über das Internet abzuwickeln. Die dagegen angeführten Gründe waren ähnlich wie heute beim elektronischen Patientendossier, nämlich Sicherheit und Schutz der persönlichen Daten. Die Zahlungsinstitute haben es seither geschafft, eine benutzerfreundliche und sichere Plattform anzubieten, und heute hat sich dieses Modell durchgesetzt.

Mittwoch, 25. Februar 2015

Die hohe Drop-out-Rate von Ärztinnen sollten wir uns nicht leisten

(Dr. Hermann Amstad, Generalsekretär SAMW, Basel
Kommentar zum NZZ-Artikel «Wenn Ärztinnen ihren Kittel an den Nagel hängen»)

Ein Geständnis vorneweg: Ich gehöre auch zu jenen Ärztinnen und Ärzten, die nicht im angestammten Beruf arbeiten. Als ich Mitte der 80er Jahre diesen Schritt machte, bestand allerdings noch kein Ärztemangel, sondern beherrschte die Angst vor einer «Ärzteplethora» die Diskussion.
Die Einführung der Arbeitszeitbeschränkung in den Spitälern und der vermehrte Wunsch nach Teilzeitarbeit haben dazu geführt, dass die Schweiz heute ihren Bedarf an Ärztinnen und Ärzten nur mit Hilfe von Fachkräften aus dem Ausland decken kann. Dies ist einerseits nicht fair jenen Ländern gegenüber, denen das Personal entzogen wird, und ist andererseits dann fragwürdig, wenn Sprachprobleme bestehen und Patienten sich nicht  mehr verständlich machen können (wie die Medien in diesen Tagen berichten). Vor diesem Hintergrund kann die hohe Zahl von Ärztinnen, die laut NZZ «aussteigen», nicht einfach schulterzuckend zur Kenntnis genommen werden. Der Artikel zählt einige der Gründe auf, die zum Drop-out führen; an erster Stelle zu nennen ist sicher die fehlende Vereinbarkeit von Beruf und Familie – und dies gerade in einer kritischen Phase der ärztlichen Weiterbildung.
Die Roadmap «Nachhaltiges Gesundheitssystem» sieht den Drop-out gut ausgebildeter Gesundheitsfachleute ebenfalls als schwerwiegendes Problem. Damit sich hier etwas ändert, braucht es den Effort zahlreicher Akteure. Die Roadmap fordert die Spitäler auf, die Vereinbarkeit von Beruf und Familie zu verbessern. Zudem sollten Kantone und Gemeinden Angebote für die familienexterne Betreuung von Kindern bereitstellen, und zwar auch während der Schulferien. Und nicht zuletzt sollten Männer ihren Teil dazu beitragen, dass die Verantwortung für Kinder nicht allein an ihren Partnerinnen hängen bleibt.

Mittwoch, 21. Januar 2015

Spitäler als Baustellen (im doppelten Sinn)

(Kommentar von Daniel Scheidegger zum Artikel «Grosse Überkapazitäten in der Spitallandschaft», NZZ, 16. Januar 2015)

Es ist schon lange bekannt, dass die Schweiz im internationalen Vergleich viel zu viele Spitalbetten betreibt. Angesichts der Tatsache, dass diese Betten nicht leer stehen, stellt sich die Frage, ob wir in der Schweiz einfach zuviel Medizin betreiben oder ob das unterschiedliche Finanzierungssystem von ambulanter und stationärer Behandlung viele Patienten zu einem unnötigen stationären Aufenthalt zwingt. Wir sind sicher nicht kränker als der Rest von Europa!

Die öffentlichen Spitäler gehören fast in allen Regionen und Kantonen zu den grössten Arbeitgebern. Auch wenn diese Häuser verselbständigt wurden, ist die Schliessung eines Spitals für den Besitzer (Kanton, Gemeinde) immer noch sehr schwierig, dies namentlich aufgrund der vielen Arbeitsplätze, die verloren gehen. Wer als Politiker ein solches Szenario durchrechnet, kommt zum  Schluss, dass eine (wie im Bericht erwähnte) „versteckte“ Subvention immer noch um ein vielfaches günstiger ist - und erst noch eine Wiederwahl ermöglicht.

Nicht überall erhielten die verselbstständigten Spitäler auch die Gebäude übertragen; dadurch ist der finanzielle Vergleich schweizweit tatsächlich schwierig. Allerdings wurde auch an vielen Orten, wo die Gebäude mit ausgelagert wurden, vergessen, die jährlichen Abschreibungskosten mitzugeben. Es ist kein Geschenk, ein veraltetes Spitalgebäude zu erhalten, welches man in den folgenden Jahren mit selbst erwirtschaftetem Geld vollständig sanieren muss.

Montag, 12. Januar 2015

Vorschläge zur Effizienz sind gut – was ist umsetzbar?

(Kommentar von Prof. Peter Suter, Presinge, zum Artikel von Judith Trageser et al.) 

Komplimente für unser gutes Gesundheitssystem aus dem In- und Ausland verleiten schnell zu Selbstzufriedenheit und Nabelschau. Die Verbesserungsvorschläge von Judith Trageser wollen dieses Idyll etwas stören – aber welche haben eine reelle Chance, in absehbarer Zeit bei uns umgesetzt zu werden?
Am schwierigsten – da zu revolutionär – wäre wohl eine breite Einführung der «leistungsorientierten Vergütung oder Komplexpauschalen (Bundled Payment)» und der Gesundheits-Sparkonten (Medical Savings Accounts). Besser sind die Chancen für die «Optimierung des Skill-Mix», d.h. eine logische Verantwortungsteilung unter den Medizinalberufen. Diese ist in der Schweiz in vielen Bereichen gut entwickelt, z.B. in Spitälern, in Ärztenetzwerken und bei der Spitex. Schade, dass in einigen Berufsverbänden Befürchtungen betreffend die Abgabe von Verantwortung, Angst vor mehr Autonomie der Pflegenden oder banale finanzielle Interessen die Szene beherrschen. Mit dem zunehmenden Mangel an Fachleuten in der Grundversorgung und anderswo wirkt diese Haltung unrealistisch. Selbst ein neuer Artikel in der Bundesverfassung wird die drohende Unterversorgung nicht alleine lösen. Gefragt sind neue Versorgungsmodelle, neue Rollen von Pflegepersonen und mehr Weitsicht sowie ein Blick in andere Länder, z.B. Finnland, Schweden, Holland, Irland, England, Kanada, die USA usw., die hier etwas weiter sind.
Insgesamt ist es eine wichtige Studie, die hier vorgestellt wird; konkrete Umsetzungsvorschläge finden sich in der Roadmap zum «Nachhaltigen Gesundheitssystem» der Akademien der Wissenschaften Schweiz.

Freitag, 12. Dezember 2014

Kein Kampf, sondern Hilfe für kranke Menschen

(Kommentar von Nikola Biller-Andorno zum Artikel “Für eine weltweite Krebsbekämpfung” von Franco Cavalli, NZZ vom 10.12.14)

Franco Cavalli hat uns vor kurzem in seinem Gastkommentar in der Neuen Zürcher Zeitung daran erinnert, welche Rolle den Krebserkrankungen als weltweit häufigste Todesursache zukommt. Sein Aufruf versteht sich als Mobilisierung der internationalen Gemeinschaft in einem “Weltkrieg gegen den Krebs”. Der Appell zu Intensivierung und Verbesserung unserer diagnostischen und therapeutischen Bemühungen ist ebenso wichtig und wertvoll wie der Verweis auf die hohen Preise für Krebsmedikamente, die die Nachhaltigkeit und Fairness der onkologischen Versorgung gefährden.
Dennoch ist die Kriegsmetapher, wenngleich sie sicherlich die Funktion des Wachrüttelns erfüllt, in mehrfacher Hinsicht etwas unglücklich. Zum einen kann man fragen, ob wir das Horrorszenario eines Weltkriegs wirklich in diesem Sinne verwenden sollten. Zum anderen evoziert das Kriegsbild die Notwendigkeit eines möglichst massiven, vernichtenden Schlags gegen den Feind.
Es ist aber genau dieser Ansatz, der in den vergangenen Jahrzehnten zur Gefahr von Überdiagnostik und Übertherapie und damit auch zu unnötigen Kosten geführt hat. In der Hitze des Gefechts werden bestimmte „Kollateralschäden“ in Kauf genommen und zunächst vielleicht auch gar nicht bemerkt. Negative Effekte von Behandlungen finden unter diesen Umständen zu wenig Beachtung, so etwa bei übermässig aggressiven Therapieformen wie den Knochenmarktransplantation bei Brustkrebspatientinnen, die in den 1980er und 1990er Jahren populär waren, verbunden mit hohen Kosten, einer hohen Mortalitätsrate, signifikanter Belastung für die Frauen, aber ohne zusätzlichen Nutzen.
Statt uns in den Kampf gegen eine Krankheit zu stürzen, sollten wir darauf zielen, eine möglichst patientenorientierte Versorgung anzubieten, die sich von den Erfahrungen, Bedürfnissen, Werten und Prioritäten der Patienten leiten lässt. Schliesslich geht es in der Medizin nicht primär darum, Krankheiten auszumerzen, sondern kranke Menschen zu heilen.

Sonntag, 7. Dezember 2014

Daten zu Spitalinfektionen - die Publikation allein genügt nicht

(Kommentar von Markus Zürcher zum Artikel «Halbherzige Transparenz bei Spitalinfektionen»)

Dass relevante Spitaldaten erhoben und publiziert werden, ist grundsätzlich zu begrüssen. Ebenso ist zu wünschen, dass Daten für weitere Bereiche z.B. Erfolgsraten bei verschiedenen Eingriffen öffentlich gemacht werden. Eine Herausforderung bleibt indes die angemessene und der Sache dienende Verwendung der Ergebnisse. Zunächst ist die Wirkung der veröffentlichten Daten durchaus ambivalent: Die Möglichkeit besteht, dass einzelne sich partout nicht im Spital Männedorf einer Blinddarmoperation unterziehen wollen, sich mit noch klammeren Gefühlen als üblich in weitere Spitäler begeben und sich andere in falscher Sicherheit fühlen bzw. auf den Lorbeeren ausruhen. Vergessen wird, dass sich die Situation in der Zwischenzeit möglicherweise zum Guten oder zum Schlechten verändert hat.

Die Publikation der Daten allein und das damit stets verknüpfte Ranking ist daher nicht hinreichend, unter Umständen sogar kontraproduktiv: Die nun nach Spitälern erfasste, risikobereinigte Infektionsrate ist zunächst ein Indikator d.h. eine Grösse, die etwas anzeigt. Von Interesse sind also, die Ursachen von tiefen oder hohen Infektionsraten: Hängen letztere von Bildung und Schulung aller Beteiligten, von der Güte der Prozesse, von der Anzahl der jährlichen Eingriffe bzw. der Routine, der Verweildauer des Personals im Betrieb und damit dessen Erfahrungen, dem Zusammenspiel der involvierten Mitarbeitenden, der Führung oder anderen Faktoren ab?

Die Erhebung, die Publikation und das nicht vermeidbare, in seinen Folgen auf die negativ wie positiv Betroffenen eher zweifelhafte Ranking ist ein erster, notwendiger Schritt: Erst der zweite Schritt, die präzise Beobachtung und Erfassung des Kontextes, der Verfahren und der Akteure führt zum anvisierten Ziel: der Verbesserung der Qualität und der Identifikation von best practices - Diesem zweiten Schritt muss die Aufmerksamkeit gelten, nicht der Momentaufnahme.